Źli lekarze robią błędy, dobrzy lekarze leczą bezbłędnie - o czynnikach ludzkich w medycynie.

Piszę do Was z kawiarni, która znajduje się w dzielnicy Angel w Londynie. Przez ostatnie dni uczyłam się jak leczyć nagłe stany w położnictwie i ginekologii. Był to bardzo ciekawy kurs, na którym duży nacisk był położony na świadomość czynników ludzkich w medycynie. Każdy kontakt ze służbą zdrowia jest potencjalnie niebezpiecznym wydarzeniem w życiu człowieka. Popełnianie błędów leży w ludzkiej naturze, nie da się tego oduczyć. Można natomiast zmienić środowisko w jakim pracuje służba zdrowia, żeby zminimalizować szkodę wyrządzoną pacjentom. Błędy są nie uniknione, ale ubytek na zdrowiu dla pacjenta można zminimalizować. 

o bledach w sztuce lekarskiej | blog Malgo Frej www.migawkim.com

Przenieście się teraz myślami do Londynu. 

Źli ludzie robią złe rzeczy - o błędach w sztuce lekarskiej

Każdemu z nas zdarza się dzień, kiedy nie nastawimy budzika i poranek skraca się o 30 minut. Ktoś zatrzaśnie klucze do mieszkania w środku, inny przejedzie tramwajem o jeden przystanek za daleko i doda sobie 10 minut do drogi do pracy. Lekarze też miewają takie dni, ale po przekroczeniu progu szpitala muszą otrząsnąć się z aury gorszego dnia i zacząć pracować według standardów środowiska medycznego — bezbłędnie.

Jest 2010 rok w Londynie. Jesteśmy w jednym z najlepszych szpitali dziecięcych na świecie przy ulicy Great Ormond Street. Grupa światowej sławy neurochirurgów operuje naczynia krwionośne mózgu dziesięcioletniej dziewczynki. W ostatnim stadium operacji, zamiast wstrzyknąć barwnik w koło tętnicze Willisa, wstrzykują w nie klej, którym mieli zamknąć czaszkę dziewczynki. W przeciągu sekund pozbawiają ją mowy i paraliżują na całe życie.

Źli lekarze. Okropni. Jak tak mogli? Co za brak profesjonalizmu. Bezduszni. Nie próbuję sobie nawet wyobrazić jak czuł się zespół w tej sali operacyjnej, kiedy jego członkowie zdali sobie sprawę z błędu, jaki został popełniony. Jak czuli się, kiedy musieli powiedzieć rodzinie dziewczynki, że jest sparaliżowana do końca życia przez pomylenie strzykawek?

Mózg ludzki lubi racjonalizować i rozumieć. Skoro stała się zła rzecz, musiała się do tego przyczynić zła osoba. Dobrzy ludzie nie robią złych rzeczy. Skoro osoba jest zła, powinna ponieść konsekwencje swojego błędu. Jest winna. Ból, który odczuwa rodzina, domaga się sprawiedliwości. Tylko czy to do końca prawda? Czy dobrym ludziom nie zdarzają się dni, kiedy ich mózg płata figle?

WINA JEDNOSTKI

Istnieją dwa sposoby patrzenia na błędy w sztuce lekarskiej. Po pierwsze można skupić się na jednostce, która popełniła błąd. Środkiem zaradczym jest zmiana zachowania danej osoby. Można zorganizować kampanie, które zastraszają lekarzy, wprowadzać kolejne procedury, zapisy prawne, zaostrzać kary, grozić postępowaniem sądowym, żądać przekwalifikowania.

Zwolennicy tego podejścia mają tendencję do traktowania błędów jako kwestii moralnych, przy założeniu, że złe rzeczy przytrafiają się złym ludziom. Pociągnięcie jednej osoby do odpowiedzialności jest bardzo satysfakcjonujące.

WINA SYSTEMU

Alternatywą jest spojrzenie na błędy w kontekście systemu, w jakim dana osoba pracuje. A medycyna jest środowiskiem narażonym na wiele niebezpieczeństw, z dużym polem na popełnienie błędu o poważnych konsekwencjach.

Podstawowym założeniem w spojrzeniu na system jako źródło błędu jest to, że ludzie są omylni i błędów należy się spodziewać, nawet w najlepszych organizacjach. Błędy postrzegane są jako skutki, a nie przyczyny wypadku, mające swoje źródło nie tyle w przewrotności ludzkiej natury, jak w czynnikach systemowych.

Procesy organizacyjne i struktury działania służby zdrowia, są pełne pułapek, które sprawiają, że popełnienie błędu staje się proste i częste. Dlatego też środkiem zaradczym powinno być przyznanie, że ludzie są skłonni do popełniania błędów i takimi pozostaną. Nie możemy zmienić natury ludzkiej , ale możemy wpłynąć na warunki, w jakich ludzie pracują. Wtedy, gdy wystąpi zdarzenie niepożądane, pytaniem, które sobie zadamy będzie nie 'kto popełnił błąd?', ale: ' jak i dlaczego system temu nie zapobiegł?'. Kiedy staramy się szukać źródła wypadku w jednostce, zakładamy, że była w stanie świadomego wyboru między bezpiecznym i niebezpiecznym trybem zachowania, co rzadko jest prawdą.

KATASTROFY CZY OKAZJE DO NAUKI?

Innymi środowiskami pracy o podobnym współczynniku narażenia na błąd jest lotnictwo. W analizie wypadków lotniczych zwykle okazuje się, że w 9 na 10 przypadków śledztwo nie jest w stanie wskazać winnego. Mimo tego latanie jest postrzegane jako bardzo bezpieczny środek transportu, a wypadki nie są częste. Sukces, jaki odniósł przemysł lotnictwa polegał na rozwinięciu kultury raportowania błędów. Bez szczegółowej analizy dużej ilości niebezpiecznych wydarzeń nie ma szansy na odkrycie okoliczności, które doprowadziły do błędu. Żeby zrozumieć, w jaki sposób dochodzi do błędu, musimy zbliżyć się do krawędzi i obejrzeć ją dokładnie, zanim spadnie za nią kolejna osoba.

W Polskim świecie medycznym co jakiś czas słyszę o błędach, które są piętnowane na forum całego kraju. Często dyskusja na temat czy do błędu w ogóle doszło ciągnie się bez końca. Nie prowadzi to do zwiększenia bezpieczeństwa obywateli, tylko do tymczasowej łatwej przyjemności, świadomości z tego, że kolejny raz to nie nam podwinęła się noga, ale komuś innemu. Przez usuwanie osób popełniających błędy z pola widzenia, zamiatamy cały bród pod dywan i nie jesteśmy ani o krok bliżej rozwiązania. Rozwinięcie kultury raportowania błędów nie jest proste, ale badania jednoznacznie pokazują, że jest to jeden z najlepszych sposobów na zwiększenie bezpieczeństwa w niebezpiecznych środowiskach pracy.

Przez usuwanie osób popełniających błędy z pola widzenia, zamiatamy cały bród pod dywan i nie jesteśmy ani o krok bliżej rozwiązania.

Dobry przykład z polskiego podwórka to sprawa sprzed paru lat, gdzie pacjentowi wycięto zdrową nerkę, a chora pozostała w jego ciele. Wskutek postępowania zwolniono lekarza, który wykonał operację. Czy ktokolwiek wierzy, że chirurg akurat tego dnia postanowił zrobić pacjentowi na złość i pozbawić go zdrowej nerki? Czy wina leży w jego postępowaniu, czy w ułomności systemu i niejasności procedur? Czy zły człowiek zrobił złą rzecz, czy dobry człowiek zrobił coś, na co pozwolił mu system?

Jeden z lekarzy na intensywnej terapii powiedział mi kiedyś: nie oceniaj naszej pracy patrząc na to, co robimy dobrze. Oceń nasze zachowanie, kiedy coś pójdzie nie tak, a wtedy poznasz naszą prawdziwą wartość.

We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work


Spodobał Ci się ten tekst? Dał Ci do myślenia, poruszył w jakiś sposób? Podziel się nim klikając ikonę poniżej. Dziękuję! 

MedycynaMalgorzata Frej